Modèle de reason

L`analyse consistait en des fréquences simples d`endossement pour chaque réponse proposée. L`endossement d`un article compatible avec le modèle de Reason selon l`auteur et la non-approbation d`un article incompatible ont été traités comme des réponses «correctes». Les sommes des éléments compatibles et incompatibles approuvés ont été calculées, ainsi que le nombre de réponses «correctes» sur 23. Les deux éléments ambigus ont été laissés de côté de cette analyse. Le modèle inclut des échecs actifs et latents. Les défaillances actives englobent les actes dangereux qui peuvent être directement liés à un accident, comme (dans le cas d`accidents d`aéronef) une erreur de navigation. Les défaillances latentes comprennent les facteurs contributifs qui peuvent être dormants pendant des jours, des semaines ou des mois jusqu`à ce qu`ils contribuent à l`accident. Les échecs latents couvrent les trois premiers domaines de l`échec dans le modèle de Reason. [5] le modèle de fromage suisse de causalité des accidents est un modèle utilisé dans l`analyse des risques et la gestion des risques, y compris la sécurité aérienne, l`ingénierie, les soins de santé, les organisations de services d`urgence, et comme le principe derrière la sécurité en couches, comme utilisé dans la sécurité informatique et la défense en profondeur. Il compare les systèmes humains à plusieurs tranches de fromage Suisse, empilées côte à côte, dans lesquelles le risque d`une menace devenant une réalité est atténué par les différentes couches et types de défenses qui sont «stratifiées» derrière l`autre. Par conséquent, en théorie, les lacunes et les faiblesses dans une défense ne permettent pas un risque de se matérialiser, puisque d`autres défenses existent également, pour empêcher un point unique de défaillance. Le modèle a été initialement officiellement proposé par Dante Orlandella et James T. Reason de l`Université de Manchester [1] et a depuis été largement accepté.

Il est parfois appelé l`effet cumulatif d`acte. Kamoun et Nicho [14] ont trouvé que le modèle de fromage suisse était un modèle théorique utile pour expliquer les multiples facettes (humaines, organisationnelles et technologiques) des violations des données de santé. «Le modèle de la raison est devenu le langage commun par lequel les accidents complexes peuvent être compris. Je me souviens avoir été à une conférence où six orateurs d`affilée se sont mis en place et a montré des diagrammes de fromage Suisse comme une sorte de Overkill académique. La popularité de ce modèle vient évidemment de son application large. Il est généralement ressenti, comme je l`ai dit, que cela constitue un terrain d`entente pour discuter de la sécurité du système. Modèle de Reason publié en 1995 (3), tel qu`il a été adapté par Vincent et coll. (10). La plupart des répondants pensaient que le modèle de fromage suisse était «très utile» (44, 51,8%) ou «très utile» (32, 37,6%). À la fin du questionnaire, 9 (10,7%) se sont dits très bien informés sur la sécurité des patients, 63 (75,0%) aussi bien informés, et 12 (14,3) que seulement un peu de connaissances. Lubnau, Lubnau et Okray [12] appliquent le modèle à l`ingénierie des systèmes de lutte contre l`incendie, visant à réduire les erreurs humaines en «insérant des couches additionnelles de fromage dans le système», à savoir les techniques de gestion des ressources d`équipage. Cette étude comporte plusieurs limitations.

La principale préoccupation est que l`échantillon de répondants a été auto-sélectionné, et peut ne pas représenter assez la communauté plus large de la sécurité des patients et des professionnels de la qualité des soins de santé. Il est probable que les personnes les plus intéressées et les plus informées sur la sécurité des patients soient surreprésentées parmi les participants. Deuxièmement, il est possible que les répondants aient déformé leur niveau de familiarité avec le modèle, et que les résultats auraient été meilleurs parmi les vrais experts.